Mod.01a
dichiarazioni sostitutive di certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà  dai  benefici  conseguenti  al provvedimento  eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000); E' stato informato in merito alla raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art.13 del D.L.. 196/2003

DICHIARA

 di essere nata/o a 	il 	;
 di essere residente nel Comune di 	;
In Via 	n	dal	;
 di essere cittadina/o	;
 di godere dei diritti civili e politici;
 di essere:	 celibe; 	 nubile;	 coniugata/o;	 di stato libero;	 vedova/o;
 che la famiglia convivente è composta come risulta dal seguente prospetto;
 che la famiglia originaria era composta come risulta dal seguente prospetto;
 che in data 	. la famiglia convivente era composta come risulta dal seguente prospetto;

n	cognome e nome	luogo di nascita	Data nascita	rapporto parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

 di essere tuttora vivente;
che 	;
nata/o a 	il	;
 coniuge,	  ascendente, 	  discendente del dichiarante 
è	a	in data	;
 di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari:
 in attesa di chiamata;	  in servizio di leva;	  dispensato	;
 esonerato 	;   congedato;
 di essere iscritto nel seguente albo, ordine professionale o elenco pubblico 	;
 che in data 	il dichiarante era:
residente a 	in via 	n	
•	di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i:
di studio;  di qualifica;  di specializzazione;  di abilitazione;  di formazione;  di aggiornamento;
	
	,
•	di qualificazione tecnica	;
•	di aver sostenuto il/i seguente/i esame/i	;
•	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente 	;
•	di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla Legge	
•	per un ammontare di £. 	;
•	di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale 	;
•	di possedere il seguente numero di partita IVA	;
•	di possedere	come risulta nell’anagrafe tributaria;
di essere:	 disoccupata/o;	 pensionata/o……………………………….cat…………………………….;
 studente;	
di essere:	 legale rappresentante;	 tutore;	 curatore di:
	
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano     l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di  provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
•	di essere iscritto presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo………………………………..; 
•	di vivere a carico di	;
•	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile:

	
	La/Il dichiarante
	_____________________________
Monteciccardo lì, 

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000)
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000