Mod.07 A
Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà  dai  benefici  conseguenti  al provvedimento  eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000); E' informato in merito alla raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art.13 del D.L.vo 196/2003 e
DICHIARA CHE

	

	

	
	
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Montelciccardo li,
	Il dichiarante
	______________________

A

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
  1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di       riconoscimento; 
2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità   elettronica.
        La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
   3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.
(barrare con una x)

Monteciccardo li,
	Il pubblico ufficiale